Persiapan dokter PTT

Dan sekarang mantan koas setengah dewa sudah beberapa bulan lulus dan
sudah bermetamorfosis menjadi dokter setengah dewa...
Bahkan salah satu diantaranya di panggil poseidon sang dewa lautan
untuk mengabdi di pulau kecil yang dikelilingi lautan nan indah dalam
rangka ptt...

Mari kita lihat dan bahas apa saja yang harus di bawa saat hendak ptt
(menurut pengalaman pribadi)..

1. Bawa diri kita sendiri,restu orang tua,kenekatan, dan tentu saja
hokki kita...jangan tinggalkan keberanian di kampung halaman..sedikit
menjadi nekad akan memberikan pengalaman yang lain...tapi ingat restu
orang tua adalah pelindung dan penolong terhebat...bahkan dewa pun
tidak bisa menyangkal restu orang tua....

2. Tas...saya menyarankan membawa tas carier...ingat anda bukan sedang
berpelancong, bukan sedang berwisata, anda sedang mengemban tugas
untuk dikirim ke pelosok...bayangkan jika jalan tanah becek, berbatu2,
atau mendaki, dan anda harus menenteng nenteng koper...

3. Pakaian...bawa pakaian secukupnya...kemeja, kaos, switer, celana
bahan, celana pendek, jeans,dan tak lupa ( salah satu penemuan
terpenting dalam peradaban manusia ) kancut...tidak usah terlalu
banyak karena masih banyak benda lain yang harus dibawa.

4. Medical kit...kita seorang dokter..maka senjata utama kita harus
selalu dibawa..yupz stetoskop...memang di puskesmas yang nantinya kita
tempati pasti ada stetoskop..tapi..jangan harap kualitasnya bagus (
itupun sukur sukur kalo ada)..peralatan lain yang saya rekomendasikan:
tensi jarum ( biar tdk makan tempat ), gds checker, dan beberapa minor
set ( saya membawa 2 set alat sirkum ditambah 4 buah klem bengkok dan
itu saya rasakan sangat kurang..ingat anda di tempat terpencil, jika
ada khitanan masal, bersiaplah menjadi korban kebrutalan pemerintah
desa, kecamatan, dan puskesmas untuk memotong penis pria kecil tidak
berdosa, dan ditempat saya tidak ada listrik dan alat pun disteril
dengan cara dibakar, kalo bawa cuma 2 pasang, percayalah alat yang
kita pakai setelah kita bakar, masih sangat panas ).
Jika anda terbiasa dan memiliki alat cauter, itu pun bisa di
pertimbangkan untuk di bawa/minimal dikirim jika nanti sudah berada di
kecamatan tempat bertugas.

5. Obat..terutama obat pribadi....di tempat saya bertugas..saat
sariawan saya mencari albo***l..tapi tidak ada..sampai akhirnya saya
pulang dan membeli 2 botol. Di tempat kita bertugas kita diperbolehkan
untuk praktek pagi-sore..jadi pikirkan bagaimana kita dapat suplai
obat2an nantinya, entah itu pesan dari apotik langganan di kampung
halaman, ataupun pesan di tempat bertugas ( tanya pada dokter ptt yg
bertugas di kabuoaten yang sama dengan kita, darimana dia dapat suplai
obat ), kebetulan saya pesan obat di apotik kabupaten sebelah.

6. Textbook...jauhkan textbook dari hadapanku! Bawa saja buku saku
yang penting...terutama obgyn! Yang lain, karena zaman sudah canggih,
cari ebook biar masuk tab saja ( itu pun saya malas baca ).

7. Multimedia kit...laptop, tab, mp3 player, console game portable,
hardisk berisi ratusan film, dvd, apapun itu yang penting alat
hiburan....kamera juga sesuatu yang saya rasa wajib anda bawa. Jangan
lupa anda bertugas di pelosok yang belum tentu ada listrik 24jam..jadi
bawalah powebank!!

8. Dokumen...bawa fotocopyan ijazah,str,dll...tak lupa cetak pas foto
2x3, 3x4, 4x6..pasti diperlukan

9. Makanan...bawa persediaan makanan...anada belum tahu situasi di
daerah anda bertugas..bawa lah persediaan makanan minimal untuk 1
hari, sampai anda tahu dimana bisa membeli makanan ( pertama datang,
saya membawa ricecooker kecil, beras 3 liter, dan abon...itu teramat
sangat membantu sekali).

10. Pernak pernik....gunting kuku, paku, cukuran kumis, alat mandi,
peniti, pulpen, voucher pulsa. (anda tidak tahu apa yang anda butuhkan
di awal2 petualangan anda )


Mungkin hanya itu saja yang saya ingat...maklum setengah
dewa..setengah sableng..setengah waras.
Selamat bertugas dan berpetualang..terapkan ilmu kalian..terapkan
kenekatan kalian..mari membasmi kejahatan!!

by. dr. Axx

OAT

Streptomycin (Streptomisin)

Sediaan:

Vial 5 gram

Cara Kerja Obat:

Streptomycin adalah obat yang termasuk kelompok aminoglycoside. Streptomycin ini bekerja dengan cara mematikan bakteri sensitif, dengan menghentikan pemroduksian protein esensial yang dibutuhkan bakteri untuk bertahan hidup.

Indikasi:

Untuk mengobati tuberculosis (TB) dan infeksi yang disebabkan oleh bakteri tertentu.

Kontraindikasi :

Hipersensitif terhadap aminoglikosida lain.

Dosis:

-     Tuberkulosa : 750 mg sehari 3 kali/minggu atau 1,5 gram 2 kali/minggu.

-     Infeksi akut : 1-2 gram/hari.

Peringatan dan Perhatian :

-     Kerusakan ginjal dan hati.

-     Usia lanjut, gizi per oral maupun parenteral jelek.

-     Hamil dan menyusui.

Efek Samping :

-     Efek ototoxic (bisa menyebabkan ototoxicity yang tidak dapat diubah, berupa kehilangan pendengaran, kepeningan, vertigo);

-     Efek renal (nephrotoxicity yang dapat diubah, gagal ginjal akut dilaporkan terjadi biasanya ketika obat nephrotoxic lainnya juga diberikan);

-     Efek neuromuskular (penghambatan neuromuskular yang menghasilkan depresi berturut-turut dan paralisis muskuler); reaksi hipersensitivitas.

Pyrazinamide (Pirazinamid)

Sediaan:

Tablet 500 mg

Cara Kerja Obat:

Pyrazinamide (Pirazinamid) merupakan obat antituberkulosis yang digunakan sebagai terapi kombinasi dengan antituberkulosis (TBC) lainnya. Pirazinamid aktif terhadap suasana asam terhadap mikobakterium. Pirazinamid bersifat bakterisid terutama pada basil tuberkulosis intraselular.

Indikasi:

Tuberkulosis, dalam kombinasi dengan obat lain

Kontraindikasi :

-     Hipersensitif atau alergi terhadap Pirazinamid

-     Gangguan fungsi hati atau gangguan fungsi ginjal

-     Hiperurisemia dan atau gout / asam urat

-     Hipoglikemia (kadar gula darah rendah)

-     Penderita diabetes

-     Wanita hamil

Dosis:

Oral : pengobatan tuberkolosis

Catatan : Digunakan sebagai bagian dari multidrug regimen. Regimen pengobatan meliputi fase pengobatan awal 2 bulan, diikuti dengan fase lanjutan 4 hingga 7 bulan; frekuensi dan dosis berbeda tergantung dari fase terapi

1.  Anak-anak :

-     Terapi harian 15 – 30 mg/kg/hari (maksimum : 2 g/hari)

-     Dua kali seminggu DOT (directly observed therapy) : 50 mg/kg/dosis (maksimal 4 g/dosis)

2.  Dewasa :

-     Terapi  harian 15 – 30 mg/kg/hari

40 – 55 kg  : 1000 mg

56 – 75 kg  : 1500 mg

76 – 90 kg  : 2000 mg

-     Dua kali seminggu DOT (directly observed therapy): 50 mg/kg

40 – 55 kg  : 2000 mg

56 – 75 kg  : 3000 mg

76 – 90 kg  : 4000 mg

-     Tiga kali seminggu DOT (directly observed therapy): 25 – 30 mg/kg (maks. 2,5 g)

40 – 55 kg  : 1500 mg

56 – 75 kg  : 2500 mg

76 – 90 kg  : 3000 mg

-     Pasien usia lanjut : mulai dari dosis harian yang lebih rendah (15 mg/kg) dan ditingkatkan sampai dosis yang masih dapat ditoleransi

Peringatan dan Perhatian :

Kehamilan, kerusakan hati (monitor fungsi hati) ; diabetes ; gout (dihindari pada serangan akut). Penggunaan obat pada pasien dengan penyakit hati : pasien atau keluarganya harus diberitahu tanda-tanda gangguan fungsi hati , dan menyarankan untuk tidak meneruskan pengobatan dan segera  memeriksakan diri jika timbul gejala seperti: mual, muntah, malaise dan jaundice.

Efek Samping :

Hepatotoksisitas, gout, anemia skleroblastik, intoleransi saluran pencernaan, ulkus peptikum yang bertambah parah, disuria, perasaan tidak enak badan yang tidak jelas, demam, urtikaria

Rifampicin

 

Sediaan:

Kapsul 150 mg

Kapsul 300 mg

Kapsul 450 mg

Kaplet 600 mg

Cara Kerja Obat:

Rifampisina adalah antibiotika oral yang mempunyai aktivitas bakterisida terhadap Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium leprae. Mekanisme kerja rifampisina dengan jalan menghambat kerja enzim DNA-dependent RNA polymerase yang mengakibatkan sintesa RNA mikroorganisme dihambat. Untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah resistensi kuman selama pengobatan, rifampisina sebaiknya dikombinasikan dengan antituberkulosis lain seperti INH atau Etambutol. Dengan antibiotika lain rifampisina tidak menunjukkan resistensi silang.

Indikasi:

Tuberkulosa, lepra

Kontraindikasi :

-     Hipersensitifitas terhadap Rifampisin

-     Penderita yang pernah diketahui menderita hepatitis akibat Rifampisin

-     Wanita hamil

Dosis:

-     Tuberkulosa : sebagai dosis tunggal.

Dewasa : 8-12 mg/kg berat badan atau 600 mg/hari.

Anak-anak : 10-20 mg/kg berat badan/hari.

Maksimal : 600 mg/hari.

Harus diberikan dalam kombinasi dengan obat-obat anti tuberkulosa lainnya.

-     Lepra : 450-600 mg sekali sehari dalam kombinasi dengan antilepra lain.

Peringatan dan Perhatian :

-     Pemberian Rifampisin kepada penderita-penderita dengan gangguan pada hati harus dilakukan dengan hati-hati.

-     Dianjurkan supaya sebelum dan selama pengobatan dilakukan tes terhadap fungsi hati.

-     Sebagai obat yang dapat melalui plasenta, Rifampisin tidak dianjurkan untuk dipakai wanita hamil.

-     Rifampisin atau metabolitnya dapat mewarnai air seni, tinja, air liur, dahak, keringat, dan air mata menjadi merah jingga.

Efek Samping :

-     Efek pada lambung-usus, fungsi hati abnormal, sakit kuning, reaksi demam dengan gejala-gejala seperti flu.

-     Perubahan pada fungsi ginjal dan gagal ginjal (akibat hipersensitifitas).

-     Reaksi kulit, eosinofilia, leukopenia, trombositopenia, purpura, hemolisis, syok.

-     Urin, dahak, air mata berwarna kemerah-merahan, pengotoran lensa kontak.

Isoniazid (INH)

 

Sediaan:

Tablet 300 mg

Cara Kerja Obat:

Isoniazid atau isonikotinil hidrazid yang disingkat dengan INH. Isoniazid secara in vitro bersifat tuberkulostatik (menahan perkembangan bakteri) dan tuberkulosid (membunuh bakteri). Mekanisme kerja isoniazid memiliki efek pada lemak, biosintesis asam nukleat,dan glikolisis. Efek utamanya ialah menghambat biosintesis asam mikolat (mycolic acid) yang merupakan unsur penting dinding sel mikobakterium. Isoniazid menghilangkan sifat tahan asam dan menurunkan jumlah lemak yang terekstrasi oleh metanol dari mikobakterium. Isoniazid atau INH bekerja dengan menghambat sintesa asam mikolinat yang merupakan unsur penting pembentukan dindis sel mikobakterium tuberkulosis. Isoniazid aktif terhadap bakteri M. tuberculosis, M. bovis, dan beberapa strain M. kansasii.

Indikasi:

-     Pengobatan dan pencegahan tuberkulosis, dalam bentuk pengobatan tunggal maupun kombinasi dengan obat tuberkulosis lainnya.

-     Pengobatan infeksi mikobakterium non-tuberkulosis.

Kontraindikasi :

-     Penderita penyakit hati akut.

-     Penderita dengan riwayat kerusakan sel hati disebabkan terapi isoniazid.

-     Penderita yang hipersensitif atau alergi terhadap isoniazid.

Dosis:

Oral (bentuk injeksi dapat digunakan untuk pasien yang tidak dapat menggunakan sedían oral maupun karena masalah absorbsi)

1.  Bayi dan anak-anak :

-     Pengobatan pada LTBI (latent TB infection) : 10 – 20 mg/kg/hari dalam 1 – 2 dosis terbagi (maksimal 300 mg/hari) atau 20 – 40 mg/kg (maksimal 900 mg/ dosis) dua kali seminggu selama 9 bulan

-     Pengobatan infeksi TB aktif :

Terapi  harian 10 – 15 mg/kg/hari dalam 1 – 2 dosis terbagi (maksimal 300 mg/hari)

Dua kali seminggu DOT (directly observed therapy) : 20 – 30 mg/kg (maksimal 900 mg)

2.  Dewasa :

Pengobatan pada LTBI (latent TB infection) : 300 mg/hari atau 900 mg dua kali seminggu selama 6-9 bulan pada pasien yang tidak menderita HIV (terapi 9 bulan optimal, terapi 6 bulan berkaitan dengan penurunan biaya terapi) dan 9 bulan pada pasien yang Pengobatan infeksi TB aktif : Terapi harian 5 mg/kg/hari diberikan setiap hari (dosis lazim : 300 mg/hari); 10 mg/kg/hari dalam 1 – 2 dosis terbagi  pada pasien dengan  penyakit yang telah menyebar. Dua kali seminggu DOT (directly observed therapy) : 5 mg/kg (maksimal 900 mg); terapi 3 kali/minggu : 15 mg/kg (maksimal 900 mg)

Peringatan dan Perhatian :

-     Hati-hati penggunaan Isoniazid pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal dan hati. Pada penderita gangguan fungsi ginjal dosis isoniazid perlu diturunkan.

-     Hati-hati penggunaan isoniazid pada penderita dengan riwayat psikosis, penderita dengan risiko neuropati (seperti diabetes melitus), alkoholisme, malnutrisi, dan penderita HIV.

-     Perlu dilakukan pemeriksaan fungsi hati sebelum memulai terapi dan selama terapi perlu dilakukan monitor fungsi hati secara berkala.

-     Hati-hati penggunaan isoniazid pada ibu hamil dan ibu menyusui. Isoniazid diberikan bila manfaat pengobatan lebih besar dari pada risiko bagi ibu dan bayi.

Efek Samping :

Efek samping yang dapat terjadi diantaranya neuritis perifer, neuritis optik, reaksi psikosis, kejang, mual, muntah, kelelahan, gangguan pada lambung, gangguan penglihatan, demam, kemerahan kulit, dan defisiensi vitamin B (pyridoxine). Efek samping yang berpotensi fatal adalah hepatotoksisitas (gangguan dan kerusakan sel hati).

REFRENSI

- Data Obat Indonesia (DOI), Penerbit PT. Muliapurna Jayaterbit, 2008

- Data Obat Esensial Nasional (DOEN), Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008

- Pedoman Penggunaan Obat Bebas dan Bebas Terbatas, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006

- Brosur dan kemasan (label) obat

- Berbagai sumber dari internet

 

 

 

Scabicid Cream

 

Komposisi:

Tiap gram mengandung:

Gameksan (gama benzene heksaklorida)             10 mg

Asam usnat                                                        10 mg

dalam krim yang mudah dicuci

Scabies (Skabies = Kurap):

Scabies disebabkan oleh parasit Sarcoptes scabies. Parasit ini berkembang subur di tempat-tempat dimana soal kebersihan diabaikan. Setelah pembuahan terjadi di permukaan kulit, parasit yang betina membuat terusan-terusan yang berliku-liku yang berakhir dengan sebuah lobang dalam lapisan kornea kulit. Di lobang ini telur-telurnya diletakkan, setelah menetas larva-larva dapat keluar dari lobang tersebut. Supaya efektif, obat anti-scabies harus mampu membunuh parasit-parasit dan telur-telurnya. Apabila telurnya tidak dapat diberantas, pemakaian obat harus diulangi setelah telur-telur menetas. Siklus hidup dari telur sampai parasit adalah 8 sampai 15 hari.

Khasiat Scabicid:

Scabicid terutama ditujukan untuk mengobati scabies.

Gameksan adalah suatu skabisida, dan disamping itu juga pedikulosida. Meskipun toksitasnya tidak boleh dianggap ringan, zat ini dapat digunakan dengan aman sebagai obat luar dalam konsentrasi sampai 1% apabila tidak terlalu sering diulang.

Gameksan adalah suatu insektisida dan sekaligus larvasida, tetapi telur-telur parasit tidak langsung terpengaruh oleh zat ini. Maka sekali-kali diperlukan juga penggunaan untuk ke-2 atau ke-3 kalinya.

Asam usnat dalam Scabicid adalah untuk memberantas infeksi sekunder, yang umumnya menyertai scabies. Infeksi sekunder biasanya disebabkan oleh bakteri gram positif, seperti Streptokokus dan Stafilokokus. Terhadap bakteri-bakteri tersebut Asam usnat adalah sangat efektif.

Perhatian:

Gameksan sedikit banyak merangsang selaput lender, maka Scabicid tidak boleh terkena mata atau selaput lender lain.

Cara Pakai:

Scabicid langsung digunakan pada tempat yang terkena scabies dan daerah sekitarnya untuk menjamin pengobatan yang sempurna. Untuk pemakaian di kepala khususnya wanita, dianjurkan untuk memperpendek rambut sebelum pengobatan.

Setelah diobati, tidak mandi, atau mencuci bagian-bagian yang ada obatnya, selama sedikitnya 24 jam setelah pengobatan itu.

Apabila pengobatan tidak sempurna, dapat diulangi setelah kurang lebih satu minggu. Obat ini tidak boleh digunakan lebih dari 3 kali berturut-turut, karena penggunaan terlalu sering di tempat yang sama dapat merangsang kulit.

Otitis Media

a.       Pengertian

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah., tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.

Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (= otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/OME). Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Selain itu terdapat juga otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitika. Otitis media yang lain disebut otitis media adhesive.

Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25% pada anak-anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya pada tahun pertama masa sekolah (Djaafar ZA, 2001). 

I.                   Otitis Media Akut

Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di daerah nasofaring dan faring. Secara fisiologik nterdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibody.

Otitis media akut (OMA) biasanya terjadi karena factor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan factor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan.

Selain itu, pencetus lain adalah infeksi saluran napas atas. Pada anak, makin sering anak terkena infeksi saluran napas, makin besar kemungkinan terjadinya OMA. Pada bayi terjadinya OMA dipermudah oleh karena tuba Eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal, dan juga adenoid  pada anak relatif lebih besar dibanding orang dewasa. 

Patologi

Kuman utama penyebab OMA adalah bakteri piogenik, seperti Streptokokus hemolitikus, Stafilokokus aureus, Pneumokokus. Selain itu kadang ditemukan juga Hemofilus influenza, Escherichia colli, Streptokokus unhemolitikus, Proteus vulgaris dan Pseudomonas aurugenosa. Hemofilus influenza sering ditemukan pada anak dibawah 5 tahun.

Stadium OMA

Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium :

1.      Oklusi tuba Eustachius.

2.      Hiperemis (pre supurasi).

3.      Supurasi.

4.      Perforasi.

5.      Resolusi.

1.      Stadium Oklusi Tuba Eustachius

Stadium oklusi tuba Eustachius terdapat sumbatan tuba Eustachius yang ditandai oleh retraksi membrana timpani akibat tekanan negatif dalam telinga tengah karena terjadinya absorpsi udara. Selain retraksi, membrana timpani kadang-kadang tetap normal atau hanya berwarna keruh pucat atau terjadi efusi.

Stadium oklusi tuba Eustachius dari otitis media supuratif akut (OMA) sulit kita bedakan dengan tanda dari otitis media serosa yang disebabkan virus dan alergi.

2.      Stadium Hiperemis (Pre Supurasi)

Stadium hiperemis (pre supurasi) akibat pelebaran pembuluh darah di membran timpani yang ditandai oleh membran timpani mengalami hiperemis, edema mukosa dan adanya sekret eksudat serosa yang sulit terlihat.

3.      Stadium Supurasi

Stadium supurasi ditandai oleh terbentuknya sekret eksudat purulen (nanah). Selain itu edema pada mukosa telinga tengah makin hebat dan sel epitel superfisial hancur. Ketiganya menyebabkan terjadinya bulging (penonjolan) membrana timpani ke arah liang telinga luar.

Pasien akan tampak sangat sakit, nadi & suhu meningkat dan rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Anak selalu gelisah dan tidak bisa tidur nyenyak.

Stadium supurasi yang berlanjut dan tidak tertangani dengan baik akan menimbulkan ruptur membran timpani akibat timbulnya nekrosis mukosa dan submukosa membran timpani. Daerah nekrosis terasa lebih lembek dan berwarna kekuningan. Nekrosis ini disebabkan oleh terjadinya iskemia akibat tekanan kapiler membran timpani karena penumpukan nanah yang terus berlangsung di kavum timpani dan akibat tromboflebitis vena-vena kecil.

Keadaan stadium supurasi dapat kita tangani dengan melakukan miringotomi. Bedah kecil ini kita lakukan dengan membuat luka insisi pada membran timpani sehingga nanah akan keluar dari telinga tengah menuju liang telinga luar. Luka insisi pada membran timpani akan mudah menutup kembali sedangkan ruptur lebih sulit menutup kembali. Bahkan membran timpani bisa tidak menutup kembali jika membran timpani tidak utuh lagi.

4.      Stadium Perforasi

Stadium perforasi ditandai oleh ruptur membran timpani sehingga sekret berupa nanah yang jumlahnya banyak akan mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Kadang-kadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi (berdenyut). Stadium ini sering disebabkan oleh terlambatnya pemberian antibiotik dan tingginya virulensi kuman.

Setelah nanah keluar, anak berubah menjadi lebih tenang, suhu menurun dan bisa tidur nyenyak. Jika membran timpani tetap perforasi dan pengeluaran sekret (nanah) tetap berlangsung selama lebih 3 minggu maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut. Jika kedua keadaan tersebut tetap berlangsung selama lebih 1,5-2 bulan maka keadaan itu disebut otitis media supuratif kronik (OMSK).

5.      Stadium Resolusi

Stadium resolusi ditandai oleh membran timpani berangsur normal hingga perforasi membran timpani menutup kembali dan sekret purulen tidak ada lagi. Stadium ini berlangsung jika membran timpani masih utuh, daya tahan tubuh baik, dan virulensi kuman rendah. Stadium ini didahului oleh sekret yang berkurang sampai mengering.

Apabila stadium resolusi gagal terjadi maka akan berlanjut menjadi otitis media supuratif kronik (OMSK). Kegagalan stadium ini berupa membran timpani tetap perforasi dan sekret tetap keluar secara terus-menerus atau hilang timbul. Otitis media supuratif akut (OMA) dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis media serosa. Otitis media serosa terjadi jika sekret menetap di kavum timpani tanpa mengalami perforasi membran timpani.

Gejala Klinik OMA

Gejala klinik otitis media supuratif akut (OMA) tergantung dari stadium penyakit dan umur penderita. Gejala stadium supurasi berupa demam tinggi dan suhu tubuh menurun pada stadium perforasi.

Gejala klinik otitis media supuratif akut (OMA) berdasarkan umur penderita, yaitu :

-      Bayi dan anak kecil. Gejalanya : demam tinggi bisa sampai 39⁰C (khas pada stadium supurasi), sulit tidur, tiba-tiba menjerit saat tidur, mencret, kejang-kejang, dan kadang-kadang memegang telinga yang sakit. Jika terjadi rupture membrane timpani, maka secret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh menurun dan anak tertidur tenang.

-      Anak yang sudah bisa bicara. Gejalanya : biasanya rasa nyeri dalam telinga, suhu tubuh tinggi, dan riwayat batuk pilek.

-      Anak lebih besar dan orang dewasa. Gejalanya : rasa nyeri dan gangguan pendengaran (rasa penuh dan pendengaran berkurang).

Terapi

Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya.

-      Oklusi tuba Eustachius. Terapinya : obat tetes hidung & antibiotik.

-      Hiperemis (pre supurasi). Terapinya : antibiotik, obat tetes hidung, analgetik & miringotomi.

-      Supurasi. Terapinya : antibiotik & miringotomi.

-      Perforasi. Terapinya : antibiotik & obat cuci telinga.

-      Resolusi. Terapinya : antibiotik.

·         Aturan pemberian obat tetes hidung :

Bahan. HCl efedrin 0,5% dalam larutan fisiologis untuk anak berusia dibawah 12 tahun. HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologis untuk anak berusia diatas 12 tahun dan orang dewasa.

Tujuan. Untuk membuka kembali tuba Eustachius yang tersumbat sehingga tekanan negatif dalam telinga tengah akan hilang.

·         Aturan pemberian obat antibiotik :

-      Stadium oklusi. Berikan pada otitis media yang disebabkan kuman bukan otitis media yang disebabkan virus dan alergi (otitis media serosa).

-      Stadium hiperemis (pre supurasi). Berikan golongan penisilin atau ampisilin selama minimal 7 hari. Golongan eritromisin dapat kita gunakan jika terjadi alergi penisilin. Penisilin intramuskuler (IM) sebagai terapi awal untuk mencapai konsentrasi adekuat dalam darah. Hal ini untuk mencegah terjadinya mastoiditis, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa dan kekambuhan. Berikan ampisilin 50-100 mg/kgbb/hr yang terbagi dalam 4 dosis, amoksisilin atau eritromisin masing-masing 50 mg/kgbb/hr yang terbagi dalam 3 dosis pada pasien anak.

-      Stadium resolusi. Lanjutkan pemberiannya sampai 3 minggu bila tidak terjadi resolusi. Tidak terjadinya resolusi dapat disebabkan berlanjutnya edema mukosa telinga tengah. Curigai telah terjadi mastoiditis jika sekret masih banyak setelah kita berikan antibiotik selama 3 minggu.

·         Aturan tindakan miringotomi :

-      Stadium hiperemis (pre supurasi). Bisa kita lakukan bila terlihat hiperemis difus.

-      Stadium supurasi. Lakukan jika membran timpani masih utuh. Keuntungannya yaitu gejala klinik lebih cepat hilang dan ruptur membran timpani dapat kita hindari.

·         Aturan pemberian obat cuci telinga :

Bahan. Berikan H2O22 3% selama 3-5 hari.

Efek. Bersama pemberian antibiotik yang adekuat, sekret akan hilang dan perforasi membran timpani akan menutup kembali dalam 7-10 hari.

Komplikasi Otitis Media Supuratif Akut (OMA)

Ada 3 komplikasi otitis media supuratif akut (OMA), yaitu :

·         Abses subperiosteal.

·         Meningitis.

·         Abses otak.

Dewasa ini, ketiga komplikasi diatas lebih banyak disebabkan oleh otitis media supuratif kronik (OMSK) karena maraknya pemberian antibiotik pada pasien otitis media supuratif akut (OMA).

I.          OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

Otitis media supuratif kronik (OMSK), dahulu disebut otitis media perforata (OMP) atau dalam keseharian disebut congek.

Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan secret yang keluar dari telinga terus menerus atau hilang timbul. Secret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.

Perjalanan penyakit

            Otitis media akut dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis meia supuratif kronis apabila prosesnya sudah leih dari 2 bulan. Bila kurang dari 2 bulan, disebut otitis media supuratif subakut.

            Beberapa factor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau hygiene buruk.

Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan jenis/ tipe OMSK. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa membran timpani atau sekurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat ditemukan seperti pada anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibe. Perforasi marginal, terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. Perforasi atik terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.

Jenis OMSK

OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :

1.      Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen = tipe mukosa.

Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit.

Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:

1.1.  Penyakit aktif

Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen.

1.2.  Penyakit tidak aktif

Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga.

2.      Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :

a. Kongenital

b. Didapat.

Pada umumnya kolesteatom terdapat pada otitis media kronik dengan perforasi marginal. teori itu adalah:

1. Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam kavum timpani dan disini ia membentuk kolesteatom ( migration teori menurut Hartmann); epitel yang masuk menjadi nekrotis, terangkat keatas.

2. Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang akan menjadi kolesteatom.

3. Mukosa dari kavum timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi (metaplasia teori menurut Wendt).

4. Ada pula kolesteatom yang letaknya pada pars plasida ( attic retraction cholesteatom).

 Tabel Perbedaan Antara Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Benigna & Maligna

Diagnosis

Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan THT terutama pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan penala merupakan pemeriksaan sederhana untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran. Untuk mengetahui jenis dan derajat gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometric nada murni, audiometric tutur (speech audiometry) dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked response audiometry) bagi pasien/anak yang tidak kooperatif dengan pemeriksaan audiometric nada murni.

Pemeriksaan penunjang lain berupa foto rontgen mastoid serta kultur dan uji resistensi kuman dari secret telinga.

Gejala Klinis

1. Telinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2.      Gangguan Pendengaran

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat

3.      Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.

4.      Vertigo

Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna

Mengingat OMSK tipe bahaya sering kali menimbulkan komplikasi yang berbahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini. Walaupun diagnosis pasti baru dapat ditegakkan di kamar operasi, namun beberapa tanda klinik dapat menjadi pedoman akan adnaya OMSK tipe bahaya, yaitu perforasi pada marginal atau pada atik yang merupakan tanda dini pada OMSK tipe bahaya, sedangkan pada kasus yang lebih lanjut dapat terlihat :

1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular

2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani.

3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)

4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

Terapi OMSK

Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama dan harus berulang-ulang. Terapi terdiri dari terapi konservatif, medikamentosa hingga tindakan operatif bergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi.

 OMSK Benigna Tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.

Bila secret keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga berupa H₂O₂ 3% selama 3-5 hari. Setelah secret berkurang maka terapi dilanjutkan dengan tetes telinga yang mengandung antibiotic dan kortikosteroid. Untuk menghindari efek ototoksik antibiotic, penggunaannya dianjurkan tidak secara terus menerus lebih dari 1 minggu atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang. Antibiotik oral diberikan dari golongan ampisilin atau eritromisin. Bila dicurigai bakteri penyebab resisten terhadap ampisilin, maka dapat diberikan ampisilin asam klavulanat.

OMSK Benigna Aktif

Prinsip pengobatan OMSK adalah:

1.Membersihkan liang telinga dan kavum timpani.

2.Pemberian antibiotika : topikal antibiotik ( antimikroba) ataupun sistemik.

Bubuk telinga yang digunakan seperti:

a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine

b. Terramycin.

c. Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg

Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga.

Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah³ :

1.      Polimiksin B atau polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf.

2.      Neomisin

Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga.

3.      Kloramfenikol

Obat ini bersifat bakterisid

Pemberian antibiotik sistemik  Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.  Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah .

- Pseudomonas : Aminoglikosida ± karbenisilin

- P. mirabilis : Ampisilin atau sefalosforin

- P. morganii, P. vulgaris : Aminoglikosida ± Karbenisilin

- Klebsiella : Sefalosforin atau aminoglikosida

- E. coli : Ampisilin atau sefalosforin

- S. Aureus Anti-stafilikokus : penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida

- Streptokokus : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida

- B. fragilis : Klindamisin

Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik ( sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu^1,2,6.

OMSK Maligna

Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.

Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain:

1.Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy)

2.Mastoidektomi radikal

3.Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

4.Miringoplasti

5.Timpanoplasti

6.Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty)

Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Pedoman umum pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma berikut.

Komplikasi

Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi.

Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.

A. Komplikasi ditelinga tengah :

1. Perforasi persisten

2. Erosi tulang pendengaran

3. Paralisis nervus fasial

B. Komplikasi telinga dalam

1. Fistel labirin

2. Labirinitis supuratif

3. Tuli saraf ( sensorineural)

C. Komplikasi ekstradural

1. Abses ekstradural

2. Trombosis sinus lateralis

3. Petrositis

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

1. Meningitis

2. Abses otak

3. Hindrosefalus otitis

Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 macam lintasan :

1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak

2. Menembus selaput otak.

3. Masuk kejaringan otak.

II.          OTITIS MEDIA NON SUPURATIF

Disebut juga otitis media serosa, otitis media efusi, otitis media sekretoria, otitis media mucois (glue ear).

Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya secret yang nonpurulen di telinga tengah, sedangkan membrane timpani utuh. Adanya cairan di telinga tengah dengan membrane timpani yang utuh disebut otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut encer disebut otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media mukoid (glue ear). Otitis media serosa terjadi terutama akibat transudat yang mengalir dari pembuluh darah ke telinga tangah yang sebagian besar terjadi akibat adanya perbedaan tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis media mukoid, cairan yang ada ditelinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang terdapat pada mukosa telinga tengah, tuba Eustachius dan rongga mastoid. Faktor utama yang berperan adalah terganggunya tuba Eustachius. Factor lain dapat berupa hipertrofi adenoid, adenoiditis, sumbing palatum (cleft-palate), tumor di nasofaring, barotraumas, sinusitis, rhinitis, defisiensi imunologik atau metabolic, dan juga alergik

Otitis media serosa dapat dibagi menjadi dua jenis; otitis media serosa akut dan otitis media serosa kronik.

-      Otitis Media Serosa Akut

Merupakan keadaan terbentuknya secret di telinga secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Penyebabnya antara lain sumbatan tuba (barotrauma), virus, alergi dan idiopatik.

Gejala yang menonjol biasanya pendengaran yang berkurang, selain itu ada rasa tersumbat pada telinga atau suara sendiri terdengar lebih nyaring atau berbeda pada telinga yang sakit. Kadang terasa seperti ada cairan yang bergerak di dalam telinga dengan perubahan posisi. Rasa nyeri relative. Vertigo kadang dalam bentuk ringan. Dengan otoskop terlihat retraksi membrane timpani. Kadang tampak gelembung udara atau permukaan cairan dalam kavum timpani. Tuli konduktif dapat dibuktikan dengan garpu tala.

Pengobatan dapat dengan medikamentosa dan pembedahan. Dapat diberikan tetes hidung (vasokontriktor lokal), anti histamine, serta perasat valsava. Bila gejala masih menetap setelah 1–2 minggu, dilakukan miringotomi, dan apabila belum mebaik dengan miringotomi dapat ditambahkan pemasangan pipa ventilasi (Grommet). 

-      Otitis Media Serosa Kronik (glue ear)

Pada keadaan kronis secret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama.

Otitis media kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media serosa akut lebih sering pada orang dewasa. Otitis media serosa kronik dapat juga terjadi sebagai gejala sisa dari OMA yang tidak sembuh sempurna. Penyebab lain diduga adanya hubungan dengan infeksi virus, keadaan alergi atau gangguan mekanis pada tuba.

Gejala klinis yang menonjol adalah perasaan tuli, oleh karena adanya secret yang kental. Pada otoskopi terlihat membrane timpani utuh, retraksi, suram, kuning kemerahan atau keabu-abuan.

Pengobatan  yang harus dilakukan adalah mengeluarkan secret dengan miringotomi dan memasang pipa ventilasi. Pengobatan dengan medikamentosa dianjurkan selama 3 bulan, apabila tidak berhasil baru dilakukan tindakan operasi.

III.       OTITIS MEDIA ADHESIVA

Otitis media adhesive adalah keadaan terjadinya jaringa fibrosis di telinga tengah sebagai akibat proses peradangan yang berlangsung lama sebelumnya. Keadaan ini dapat merupakan komplikasi dari otitis media supuratif maupun non supuratif yang menyebabkan rusaknya telinga tengah. Saat penyembuhan terbentuk jaringan fibrotic yang menyebabkan perlengketan. Pada kasus yang berat dapat juga terjadi angkilosis pada tulang-tulang pendengaran.

Gejala klinik pendengaran berkurang dengan adanya riwayat infeksi telinga sebelumnya, terutama diwaktu masih kecil.

Pada otoskopi, gambaran membrane timpani dapat bervariasi mulai dari sikatrik minimal, suram sampai retraksi berat, disertai bagian-bagian yang atrofi atau ‘timpanosklerosis plaque’ (bagian membrane timpani yang menebal berwarna putih seperti lempeng kapur).

DAFTAR PUSTAKA

1.      Al Fatih, Muhammad Otitis Media Akut, di unduh dari http://hennykartika.wordpress.com/category/telinga/ tanggal 18 Februari 2010 ; 12.31 WIB

2.      Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Jakarta: FKUI, 2001. h. 49-62

3.      Helmi. Komplikasi otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Jakarta: FKUI, 2001. h. 63-73

4.      Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam: Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC, 1997: 88-118